Vacunas recomendadas en el viajero internacional

Spread the love

Abián Montesdeoca

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial del Turismo, en 2016 se produjeron más de mil doscientos millones de traslados internacionales (1235 millones). Un 7% de los viajeros son niños y aproximadamente el 9% de los se desplaza a un país tropical. Actualmente, la oferta de viajes permite dar la vuelta al mundo en un período inferior al tiempo de incubación de muchas de las enfermedades infecciosas, lo cual obliga a tener una visión globalizada de la medicina.

La vacunación representa, sin duda, uno de los mayores avances de la medicina y constituye en sí misma, una poderosa arma de prevención ante un buen número de enfermedades. Parece obvio pensar que la epidemiología de las enfermedades varía según las condiciones del medio y de sus pobladores, por lo que la presencia o no de una determinada enfermedad será diferente conforme vayamos cruzando fronteras.

La geografía médica se define como una rama de la geografía que estudia tanto la distribución de las enfermedades, como los factores ambientales y sociales que influyen en su diseminación. Gracias a este estudio de la dinámica de la distribución geográfica de las enfermedades y su puntual renovación por diferentes canales electrónicos, el médico puede optimizar sus recomendaciones a la hora de afrontar los riesgos de salud para sus pacientes ante un viaje internacional.

 

VALORACIÓN DEL RIESGO

Es evidente que el riesgo para la salud de los diferentes tipos de viajes y viajeros presenta notables diferencias. Por ello, es preciso realizar una categorización inicial del riesgo de cada individuo. Los riesgos pueden estar asociados, tanto al viaje, como a las condiciones personales del viajero. En la tabla 1 se detallan los principales factores de riesgo asociados a un viaje internacional. No todos ellos tienen el mismo peso y existen algunos que llevan implícita la recomendación de no viajar si no es absolutamente necesario, como el caso de los lactantes o las embarazadas a zonas endémicas de malaria por P. falciparum, por poner un ejemplo.

Tabla 1. Factores de riesgo asociados al viaje internacional
Relacionados con el tipo de viaje
Estancia superior a 30 días

Turismo de aventura

Cooperación internacional

Áreas rurales, aisladas o en conflicto

Zonas con brotes/alertas epidemiológicas

Hospedaje en casa de familiares o amigos

Área endémica de P. falciparum

Asistencia a eventos multitudinarios

Relacionados con el individuo
Edad inferior a 5 años o superior a 65

Viajeros no inmunizados

Viajeros de último minuto

Presencia de enfermedades crónicas o inmunodepresión

Embarazo

Profesión de riesgos (veterinarios, sanitarios, espeleólogos)

Reticentes a seguir recomendaciones preventivas (sin percepción del riesgo)

 

CONSULTA PREVIA AL VIAJE

Antes de efectuar un viaje internacional se debe acudir al médico de familia y/o al pediatra para: informarse de las medidas preventivas generales a tener en cuenta, proceder, si está indicada, a la vacunación contra enfermedades no incluidas en el calendario sistemático de su región, valorar el grado de riesgo del viaje, recibir información sobre la quimioprofilaxis de enfermedades como el paludismo y recoger las recetas para la dispensación de determinados fármacos que deberán ir incluidos en el botiquín de viaje. La consulta previa al viaje ha de hacerse con la antelación suficiente como para adoptar algunas medidas preventivas, entre las que destacan las inmunizaciones, las cuales precisarán de algún tiempo entre su administración y el inicio de su efecto protector (semanas). Algunas de las vacunas podrán ser administradas en el centro de salud (costeadas o no por el Sistema Nacional de Salud), pero otras sólo se podrán administrar en Centros de Vacunación Internacional debidamente acreditados. El momento ideal para consultar es 6 semanas antes del viaje, aunque actualmente, dada la facilidad para la adquisición de billetes de avión a través de internet, los viajeros de última hora se han convertido en la norma, lo cual merma nuestra capacidad para aplicar muchas de las medidas de prevención de enfermedades.

Resulta muy recomendable la contratación de un seguro de viaje que incluya gastos médicos y repatriación en caso de accidente grave o fallecimiento. Las estructuras de salud de muchos de los países tropicales son débiles o basadas en infraestructuras de gestión privada que implican grandes costes asociados a la atención médica.

Se debe huir de los destinos con conflictos bélicos activos o sistemas políticos inestables con tensión social o rebelión incontrolada. Las embajadas y cancillerías españolas proporcionan la posibilidad de registrarse al llegar a un destino para facilitar la localización en caso de presentarse de forma inesperada un conflicto bélico o un desastre natural.

Aunque las medidas generales de prevención de enfermedades asociadas a los viajes son muy importantes, son inabarcables en este documento, por lo que nos centraremos en las vacunas, objetivo de este trabajo. Dichas medidas generales pueden ser consultadas en diversas páginas web:

https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/viajesInter/home.htm

http://www.viajarsano.com/

http://www.fitfortravel.nhs.uk/home.aspx

http://www.viajarseguro.org/

http://www.who.int/ith/en/

https://www.amse.es/

https://wwwnc.cdc.gov/travel

 

VACUNAS Y VIAJES

Las enfermedades infecciosas continúan siendo hoy en día una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Las vacunas han contribuido a disminuir de forma muy importante este daño y en los países en los que se han alcanzado altas coberturas vacunales (con gran parte de la población vacunada), se mantienen muchas de estas enfermedades controladas. Hay que recordar, sin embargo, que la mayoría de las infecciones prevenibles por vacunas no han desaparecido del planeta y si bajamos la guardia, pueden volver a resurgir. Las vacunas salvan cada año la vida de 3 millones de personas y hemos aumentado nuestra esperanza de vida gracias a ellas en unos 30 años.

Los calendarios vacunales se diseñan y se actualizan según la epidemiología de las enfermedades infecciosas de cada región o país. Cuando se realiza un viaje internacional, se produce la irrupción en un ambiente totalmente distinto al de origen, con enfermedades infecciosas y no infecciosas diferentes, con recursos para la prevención o el tratamiento también dispares. Dicho esto, es fácil comprender la necesidad de ampliar la inmunización (dentro de las opciones disponibles) del viajero internacional.

Lo primero que hay que subrayar es que la consulta previa a un viaje internacional puede representar una oportunidad idónea para revisar y actualizar el calendario sistemático de vacunaciones. En ocasiones puede estar indicado el adelanto de alguna dosis de vacunas sistemáticas o la adopción de calendarios acelerados, con el fin de obtener una protección óptima antes del viaje.    

Las exigencias del Reglamento de Sanidad Exterior (RSI-2005) o las propias del país receptor, los factores de riesgo detallados en la tabla 1, la epidemiología de las enfermedades infecciosas y las condiciones de vida en el país de destino, sustentarán la indicación de ampliar el número de vacunas en el viajero. Se priorizará la administración de las obligatorias para entrar en el país de destino, aquellas que inmunizan frente a enfermedades comunes con un impacto significativo (como la hepatitis A o la gripe), pero sin olvidar las que lo hacen frente a enfermedades que asocian una importante morbi-mortalidad, como la rabia, la meningitis meningocócica o la encefalitis japonesa. Es importante no olvidarse de registrar las vacunas en un documento escrito que pueda transportar el viajero.

En la actualidad hay muchas enfermedades infecciosas que pueden adquirirse en los viajes para las que no hay una vacuna comercializada, como la enfermedad por virus Zika, el síndrome respiratorio de Oriente Medio, la infección por virus Chikunguña, la gripe aviar, la tuberculosis, la infección por VIH, el paludismo, etc. Es fundamental seguir otras normas de prevención como la quimioprofilaxis antipalúdica, las actuaciones para la prevención de picaduras de insectos, el consumo de agua y alimentos seguros o la práctica de relaciones sexuales con preservativo.

Vacunas sistemáticas o universales:

La vacunación sistemática de un individuo es la recomendada en el calendario oficial de la zona donde vive. En el caso de un viajero, si su calendario de vacunación no está completo, se deben administrar antes del viaje las dosis que falten. Si un niño o un adulto fuese a viajar a un país donde es endémica una enfermedad de la que aún no ha sido vacunado, como el sarampión o la varicela, se adelantará la vacuna, siempre que sea posible.

Vacunas específicas del viajero:

Vacunas obligatorias. Son aquellas exigidas por las autoridades para entrar en un país, de acuerdo con los reglamentos internacionales de visados: vacunas frente a la fiebre amarilla, meningocócica tetravalente y, en algunos casos, la de la poliomielitis.

Fiebre amarilla

La vacuna que protege contra esta enfermedad puede ser exigida para entrar en determinados países, en especial, si se procede de áreas endémicas, según la reglamentación internacional de la OMS. La vacuna disponible en España (Stamaril®), sólo puede ser administrada en centros de vacunación internacional acreditados y está indicada antes de viajar a varios países de Sudamérica y África, tal y como se puede consultar en el siguiente enlace. La vacunación puede requerirse en multitud de destinos que cuentan con el mosquito que actúa de vector de la enfermedad, cuando el viaje conlleve escalas o estancias cortas intermedias que incluyan países donde la fiebre amarilla sea endémica. En aquellas situaciones en que, siendo obligatorio, no pueda vacunarse al individuo, será necesario hacer un “certificado de exención de vacunación”. La validez del certificado se inicia 10 días después de la vacunación y se prolonga durante toda la vida de la persona vacunada. Está contraindicada en menores de 6 meses por riesgo elevado de enfermedad neurológica asociada a la vacuna, en pacientes con alergia grave al huevo e inmunodeprimidos. Los lactantes entre 6 y 9 meses, los individuos mayores de 60 años, las embarazadas y las madres con lactancia materna activa solo se vacunarán si viajan de forma inevitable a zonas de alta endemia y no puede asegurarse la protección frente a las picaduras de mosquitos.

Vacuna meningocócica tetravalente (MenACWY)

El riesgo de sufrir una enfermedad meningocócica invasora es muy bajo entre los viajeros. La única excepción son los que visitan los países del cinturón africano de la meningitis, a los que se les debe recomendar la vacuna tetravalente en cualquier periodo del año a partir de los 6 meses de edad. Si bien se ha reducido drásticamente la incidencia de enfermedad meningocócica invasora por serogrupo A en esos países tras las campañas masivas con la vacuna conjugada monovalente MenA, existe circulación de otros serogrupos incluidos en la vacuna como W y C. Arabia Saudí exige la MenACWY a los peregrinos a la Meca en las temporadas Umra y Hajj, aunque ya hayan recibido previamente la vacuna conjugada frente al meningococo C. La duración de la validez de los certificados de las vacunas tetravalentes (conjugadas o no) exigidas por Arabia Saudí es de 3 años. También está indicada esta vacuna en estudiantes a partir de 14 años que pasen estancias largas en algunos países como EE. UU, Canadá o Reino Unido. Actualmente existen en nuestro país dos preparados vacunales MenACWY disponibles en oficinas de farmacia y centros de vacunación internacional.

Poliomielitis

Algunos países libres de poliomielitis pueden exigir la vacunación a los viajeros procedentes de países endémicos para obtener el visado de entrada (las actualizaciones se publican en el Weekly Epidemiological Record). Esta vacuna está incluida en el calendario de vacunación infantil en nuestro país, pero los profesionales debemos ser conscientes de posibles nuevos requerimientos vacunales por parte de la Reglamentación Sanitaria Internacional, ya que puede haber cambios recientes en la epidemiología de países identificados como infectados de polio.

Vacunas recomendadas específicas del viajero: Son las que se recomiendan a los viajeros según su destino, dependiendo siempre de la evaluación del riesgo y del viaje.

Cólera

El riesgo para el viajero es muy bajo, sobre todo si se evita el consumo de alimentos crudos o manipulados y/o agua no segura. Se indica, de forma excepcional, en los viajeros a zonas de elevada endemicidad o en situación de brote epidémico. Debe evaluarse su indicación en los cooperantes (y sus hijos, si les acompañan), en los que se hospeden con amigos o familiares y en los viajes prolongados a zonas rurales con brotes epidémicos recientes o actuales.

La vacuna inactivada de V. cholerae O, en combinación con la subunidad B, recombinante de la toxina colérica (WC/rBS) es una vacuna oral que confiere alta protección (85-90 %), al menos, durante 6 meses tras la administración de la 2.ª dosis. La pauta de vacunación son 2 dosis en adultos y niños mayores de 6 años y 3 dosis en los niños entre 2 y 6 años. Las dosis se deben administrar con un intervalo de una semana entre ellas. Si han transcurrido más de 6 semanas entre 2 dosis, se debe reiniciar la pauta. La protección comienza a los 8 días de completar la vacunación. No se recomienda en menores de 2 años. Si el viajero permanece en zona de riesgo, precisa una dosis de recuerdo a los 2 años en los adultos y mayores de 6 años y a los 6 meses en los niños entre 2 y 6 años. Por su reacción cruzada con el E. coli enterotoxigénico (ECET), se ha utilizado como profilaxis de la diarrea del viajero.

Encefalitis centroeuropea

En áreas endémicas durante los meses de abril a agosto existe riesgo al realizar excursiones o camping en zonas rurales o boscosas. Suele producirse en el centro y noreste de Europa, Rusia e incluso hasta el este de China y Japón. Mapa. Está indicada en viajeros a zonas de riesgo con estancias superiores a 3-4 semanas en áreas boscosas de Rusia y del centro y noreste de Europa. Está incluida en el calendario de vacunación en algunos de los países de riesgo como Austria, República Checa y algunos territorios de Finlandia y Letonia. Existen varias vacunas de virus enteros, las cuales generan inmunidad frente a todas las variantes del virus de la encefalitis por garrapatas.

La pauta clásica consiste en administrar 3 dosis: 0, 1-3 meses y 6-15 meses. Pero se utilizan más frecuentemente en los viajeros las pautas aceleradas que según el preparado comercial son 0, 14 días o 0, 7, 21 días. Existen presentaciones pediátricas para los menores de 16 años (la mitad de la dosis de adultos). La eficacia es elevada (98 %) y confieren inmunidad durante, al menos, 3 años. Se recomienda un recuerdo cada 5 años si el viajero se mantiene en zona de riesgo. Se administran en centros de vacunación internacional.

Encefalitis japonesa (EJ)

Bajo riesgo para la mayoría de los viajeros. La vacuna de la EJ se recomienda para los viajeros al sureste de Asia o al oeste del Pacífico, que programen viajes prolongados y prevean elevada exposición en zona rural. Sin embargo debe considerarse en viajes cortos a zonas epidémicas y en zonas y periodos con elevado estancamiento de agua dulce (tras los monzones). No se indica para turistas convencionales a zonas urbanas, estancias cortas y fuera de los meses de transmisión. En la actualidad, sólo se dispone en nuestro país de una vacuna de virus enteros inactivados cultivados en células Vero, que desde diciembre de 2012 está autorizada en mayores de 2 meses de edad. Se administra en centros de vacunación internacional.

Fiebre tifoidea

El riesgo para el viajero suele ser bajo, salvo en zonas del norte y oeste de África, sur de Asia (Bangladesh, India), Indonesia y Perú. El riesgo se incrementa si las condiciones higiénico-sanitarias o el control del agua son deficientes. Incluso los viajeros vacunados deben tener cuidado con el consumo de agua y alimentos potencialmente contaminados, ya que su eficacia nunca es del 100 % y esta vacuna no les protege de otras enfermedades transmitidas por agua o alimentos. Indicada en viajeros a zonas de elevado o moderado riesgo. En España existen dos vacunas:

– Vacuna oral: cepa Ty21a de Salmonella typhi atenuada. Indicada en mayores de 6 años (aunque en ficha técnica se recomienda a partir de los 3 años). Son cápsulas de cubierta entérica y se administra en pauta de una dosis diaria, en ayunas, con líquidos fríos, en días alternos, hasta completar 3 dosis. En algunos países, como EE. UU. y Canadá, se recomiendan 4 dosis. Debe mantenerse refrigerada entre +2 y +8 ºC. La eficacia vacunal comienza a partir de los 7 días de completar la pauta y se prolonga durante 3-5 años. No se debe tomar conjuntamente con antibióticos (72 horas antes y 72 horas después). Los datos de los ensayos clínicos han mostrado que la respuesta inmunitaria a la vacunación con Ty21a no se ve afectada por la administración de diferentes regímenes de quimioprofilaxis antimalárica como: cloroquina, pirimetamina/sulfadoxina o atovacuona/proguanil. Está contraindicada en inmunodeprimidos y menores de 3 años.

– Vacuna parenteral: vacuna de polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi (cepa Ty2). Poco inmunógena en menores de 2 años por lo que no debe administrarse antes de esta edad. Su eficacia protectora es del 50-70 %, se inicia a partir del séptimo día de su administración y dura 2-3 años. Precisa una dosis intramuscular única. Se puede administrar en inmunocomprometidos, incluidos VIH, que viajen a zonas endémicas de fiebre tifoidea. Ambas vacunas son seguras y con escasos efectos adversos.

Gripe

Los viajeros, al igual que los residentes locales, se exponen al virus en cualquier país durante la estación de la gripe. Especial riesgo presentan los viajeros al hemisferio opuesto en época de gripe, sobre todo si no han creado ninguna inmunidad tras una vacunación regular.

– Vacuna de virus inactivados: puede indicarse a partir de los 6 meses de edad en niños viajeros. Se aplica por vía IM. La pauta de primovacunación será de 2 dosis, separadas 4 semanas, a los menores de 9 años durante el primer año y 1 dosis única en los mayores de esta edad. Los menores de 9 años que hubieran sido vacunados anteriormente con alguna vacuna antigripal que contenga la cepa pandémica 2009 (N1H1) solo precisan de una dosis. Especialmente indicada en embarazadas o pacientes con enfermedades crónicas.

– Vacuna intranasal de virus atenuados. Sólo se puede aplicar en viajeros sanos no inmunodeprimidos a partir de los 2 años de edad. La pauta es la misma que la inactivada.

Hepatitis A

Los viajeros no inmunes presentan un riesgo muy alto, principalmente si las condiciones higiénico-sanitarias o el control del agua son deficientes en el destino. Es una vacuna que está indicada para todos los viajeros no inmunes que viajen a zonas endémicas (en la práctica, todos los países en vías de desarrollo o con bajo Índice de Desarrollo Humano). El principal problema actual radica en que existe escasez actual de estas vacunas a nivel mundial. Los menores de 18 años se administrará la formulación pediátrica (mitad de dosis de antígeno que la de adultos).
Es una vacuna de virus inactivados que precisa, al menos, una dosis antes del viaje, consiguiendo que el 95 % de los vacunados esté protegido a las 2-4 semanas. La dosis de recuerdo se administra a los 6-12 meses para completar la vacunación, si bien puede administrarse en cualquier momento a partir de los 6 meses tras la primera dosis. No hay estudios sobre vacunación en menores de un año de vida y existe la posibilidad de interferencia con anticuerpos maternos en caso de infección materna pasada. Existe una vacuna combinada con virus de hepatitis B, especialmente indicada en viajeros no inmunes con riesgo a adquirir hepatitis B por prácticas sexuales de riesgo o por cuestiones profesionales que impliquen posible exposición al virus.

Rabia

El riesgo es proporcional a su contacto con mamíferos potencialmente rabiosos. La rabia es una enfermedad mortal. Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos (perros, gatos, monos, murciélagos, etc.) especialmente los niños, que son un grupo de riesgo para las mordeduras de animales. Viajeros con estancia prolongada en zonas endémicas. En el mapa se especifican las categorías de riesgo según la OMS: de no riesgo (zonas libres de rabia) y de bajo, medio y alto riesgo (zonas endémicas de rabia), clasificándolas en base al tipo de animal, al acceso a la atención médica y a la disponibilidad de vacuna antirrábica.

Las vacunas modernas son más seguras y efectivas que las antiguas, producidas en tejido cerebral. Estas vacunas están disponibles en los principales centros urbanos de la mayoría de los países en desarrollo, mientras que la inmunoglobulina antirrábica escasea en todo el mundo y no está siempre disponible. La vacuna se aplica para proteger a viajeros con posibilidad de exponerse a la rabia (vacunación preexposición) o para prevenir el desarrollo clínico de la enfermedad, generalmente tras la mordedura de un animal sospechoso de tener rabia (profilaxis postexposición).

Vacunación preexposición: Indicada en viajeros a zonas endémicas con estancias prolongadas, especialmente si van a vivir en medio rural y con difícil acceso a centros sanitarios. Según recomienda la OMS, la pauta consiste en 3 dosis los días 0, 7 y 21 o 28 días, vía intramuscular. La protección se inicia a los 30 días y se prolonga 2-3 años. No aplicar en menores de 1 año en la preexposición.

Vacunación postexposición: Si se produce mordedura u otro contacto con un animal potencialmente rabioso, se debe buscar atención médica inmediatamente, para hacer una adecuada limpieza de la herida y valorar la profilaxis pasiva con: inmunoglobulina antirrábica humana (IGRH) o equina purificada (IGRE), de forma conjunta con la primera dosis de vacuna, siempre que sea posible, aunque puede administrarse hasta 7 días después del inicio de la vacunación. La dosis de inmunoglobulina completa o la mayor cantidad posible se administrará en la herida y a su alrededor, y si se trata de un niño pequeño, la dosis restante se aplicará vía intramuscular en un punto distante del lugar donde se puso la vacuna. Otra posibilidad es la inmunización activa por vía intramuscular o intradérmica. Se recomiendan 2 pautas por vía intramuscular:

– Pauta Essen (pauta de 5 dosis) los días 0, 3, 7, 14 y 28 en el deltoides.

– Pauta Zagreb (pauta “2-1-1”) se administran 2 dosis el día 0 (una dosis en deltoides izquierdo y la otra en el derecho) y otra los días 7 y 21, siempre en el deltoides.

Cuando hay mordedura y riesgo evidente se aplicará la vacuna también a los menores de 1 año. La ingesta de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a las vacunas antirrábicas de cultivo celular administradas por vía intradérmica.

 

BIBLIOGRAFÍA

– Viajes internacionales y salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/viajes_internacionales_y_salud_2012.pdf

– Vacunación del niño viajero. Manual de vacunas en línea de la AEP. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-13

– Muro Álvarez A, Pérez-Arellano JL. Manual de enfermedades importadas 1ª ed. Barcelona: Masson; Elsevier España S.L; 2012.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *